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一例复合性溃疡出血伴失血性休克患者的护理病案分析报告
邹佳凤 2026/5/21 20:38:41
（苏州市相城人民医院消化内科 江苏苏州）
【摘要】消化性溃疡是因幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、胃酸分泌过多等因素下所导致的一系列相关症状，以腹痛疼痛为典型特征，可伴随反酸、恶心、胃灼热等不适感[1]。上消化道出血是其常见的并发症之一，轻者以黑便为主要表现，重者则可发生呕血，甚至休克[2]。临床治疗通常以抗酸分泌、保护胃黏膜为主，必要时需借助于内镜下止血干预，积极控制出血，促进疾病转归[3-4]。同时需要给予精细化、系统化、个性化的医疗服务，对增强治疗疗效将起着关键性作用[5]。
【关键词】复合性溃疡；失血性休克；护理
对患者进行有效的治疗，并提供全面性的护理干预，可以保证患者的生命安全和机体健康，我院于2023年12月29日收治1例复合性溃疡出血合并失血性休克患者，经医护团队精准救治与护理，患者于2024年1月23日好转出院，现将本病案护理分析如下：
1临床资料
1.1现病史：成年 男性，72岁，患者7天来解黑色稀便，数次／日，量不详，苏大附一院就诊，完善胃镜：复合性溃疡，肠镜：结肠多发憩室，结肠多发性息肉，予补液抗感染治疗后症状减轻，于2023年12月29日转入相城第二民医院就诊，予抑酸止血，恶心呕吐咖啡样液体3次，量约100g，解黑稀便3次，静卧无明显头晕、心悸，无黑曚晕厥，平素无周期性节律性上腹痛，无进食梗噎。近期食纳夜眠一般，小便无异常。
1.2既往史：有“高血压、糖尿病”史；有肺占位病史；否认“肝炎”传染病史。
1.3体格检查
体温 36.5℃ ， 脉搏 95次／分 ，呼吸 18次／分， 血压 128／83mmHg
神志清，精神可，发育正常，步入病房，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染，无皮疹。无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。其他系统检查均阴性未发现异常。
1.4实验室及器械检查
实验室检查：血常规＋CRP：Hb114g／L， HCT34.5％。生化：血清白蛋白27.8g／L，丙氨酸转氨酶85U／L，天门冬氨酸转氨酶94U／L，谷氨酰转肽酶36U／L，肌酐61.8umol／L，钾2.9mmol／L。粪隐血3＋。肿瘤全套：铁蛋白804.8ng／ml。
影像检查及其他功能检查：CT：：胰腺周围及十二指肠周围渗出，肝脏多发低密度灶，两肺炎症，少量胸腔积液、少量心包积液。CT（2023-12-22相城第二人民医院）左肺上叶混杂磨玻璃影，与前片（2021-3-13）进展，考虑肺癌。两肺局灶性炎症。心电图：窦性心律，肢体低电压。
诊断：拟消化性溃疡伴出血、结肠多发息肉、低钾血症、低蛋白血症、肺占位、肺部感染等收治入住我科。
1.5诊疗方案与结局：患者因“黑便7天”入院。入院查体：T 36.5℃ P 95次／分 R 18次／分 BP 128／83mmHg，神志清，精神萎，贫血貌，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率95次／分，律齐，未及明显杂音。生理征存在，病理征未引出。胃镜（2023-12-27苏大附一院）：复合性溃疡。肠镜（2023-12-27苏大附一院）结肠多发憩室，结肠多发息肉。外院病理：（胃窦粘膜）中度慢性浅表性炎。1）病情评估为病重；2）入院后予以一级护理、病重、禁食、多参数监护；完善相关检查，予以抑酸、止血、补液维持水电解质平衡、抗感染等治疗。3）告知患者及家属，病程中症状可能反复，甚至加重，并发出现消化道大出血、失血性休克、呕吐致窒息、心脑血管意外、酮症酸中毒、心律失常等严重可危及生命。患者诊断明确，考虑存在活动性出血可能。诊疗经过：入院予扩容、抑酸、止血、内镜下止血。危急值及转归：红细胞压积17.2％，血红蛋白57g／1，血小板计数366＊109／L，红细胞计数1.86＊1012／L，血清白蛋白32.4g／L。止血治疗后复查红细胞压积33.3％，血红蛋白105g／1，红细胞计数3.63＊1012／L，HB较前上升。患者现症状较前好转，无特殊不适，予1月23日出院。
1.6首次护理记录
患者因“黑便7天”平车入院，贫血貌，护理评估：带入右锁骨下深静脉置管，置入13cm，妥善固定中，一级护理、病重、禁食、吸氧、多参数监护指标为体温36.5 ℃，心率95次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg，血氧饱和度97%，记24小时尿量，入院时危急值执行血钾2.9mmol／L，执行医嘱氯化钾30ml分次口服补钾，补液抗感染、抑酸护胃、维持水电解质平衡治疗。护理风险评估：Morse评分35分，Braden评分21分，VTE评分2 ，ADL20分 ，带入CVC13cm，导管评分5分（未完，下一页）
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